Установено е нарушение в лечебния процес на родилката, починала в Плевен

На 25.07.2018 г. пациентката М. М. е хоспитализирана в Клиниката по акушерство и гинекология на УМБАЛ – Плевен за родоразрешение – планово Цезарово сечение. Проведена е предоперативна анестезиологична консултация, но не е извършен преглед и в Историята на бременността и раждането (ИБР) няма записани данни за състоянието на устната кухина и подвижността на шийния отдел на гръбначния стълб на пациентката. На по-късен етап това не е позволило да се направи оценка на риска от извършване на ендотрахеална интубация.

По преценка на анестезиолога и по желание на пациентката раждането е планирано да се извърши под обща анестезия.

На 26.07. в 9.00 ч. е започнала оперативната интервенция. Направени са няколко опита за ендотрахеална интубация, която не се е осъществила поради анатомични особености на устната кухина. Екипът е пристъпил към ръчно обдишване. В периода на обдишване е установено повишено съпротивление на дихателните пътища, тежък бронхоспазъм и хипотония. Вследствие при родилката настъпва остра хипоксия, довела до пренатално страдание за плода.

Реанимационните мероприятия в Клиниката по акушерство и гинекология са продължили в пълен обем до 14.00 ч., след което е взето решение за преустановяването им, поради настъпила необратима сърдечна и съдова слабост. Това е и часът на обявяване на леталния изход.

Изпълнителна агенция „Медицински одит“ е отправила препоръка към УМБАЛ - Плевен в срок до 30.09.2018 г. да бъде разработена и приложена писмена процедура за оценка на риска при осъществяване на ендотрахеална интубация.