Защо няма единен алгоритъм за лечение на ковид у нас?

В България няма единни правила за лечение и диагностика на ковид и липсата им пролича тази седмица, след като излязоха статистиките за смъртността в болниците.

Липсата на задължителни алгоритми, които да гарантират най-адекватната реакция на системата и на лекарите спрямо пациентите, стана болезнена още миналата седмица, когато жена почина пред спешното отделение във Враца.

Там говорихме за липсата на триаж. Високата смъртност в болниците и огромната разлика между тях също постави въпроса за единен протокол за лечение. А то има написан такъв - огромен труд на десетки лекари, но е само препоръчителен. Ситуацията е парадоксална - всички казват, че е много важно да се прилагат само научно обосновани и доказани методи, особено когато става дума за ковид, но никой не припознава ангажиментите си да ги направи задължителни. Има поне три институции, които в случая могат да реагират.

"Това е историята на моята собствена учителка от ученическите години, която постъпи при нас. Когато болната постъпи при нас, първото, което се прави, е да се покаже, че тя е с положителен PCR тест. Не е само COVID-19, може да бъде банален грип, може да бъде бактериална инфекция и така нататък и ако нямаме потвърден PCR тест, вкарването на такъв болен без доказан COVID-19, ние де факто можем да го заразим. Това е снимка, която е правена амбулаторно и, ако може да видите, на нея са започнали началните изменения, тя не е много качествена, но са започнали първоначални изменения в белия дроб и при постъпването тя беше с добра сатурация. Сега, но оттук нататък какво се случва, ако работим по нашите алгоритми? Първо - тя е на възраст 60+. Второто нещо - тя е с няколко придружаващи заболявания. Т.е. това е човек, който е подходящ евентуално по алгоритмите, да бъде започнато веднага лечение с моноклонални антитела", казва д-р Димитър Димитров, началник на отделение "Хирургия", МБАЛ-Благоевград.

Д-р Димитров е хирург, но от две години лекува в отделението си ковид болни. Дългогодишната му работа в Израел го е научила да използва само научно доказани методи на лечение и при всеки пациентда следва утвърден от практиката алгоритъм.

"Значи по инструкция за използване за лечение на моноклонални антитела трябва пациентът да не е зависим от кислород пациент, който е високо рисков, т.е. има риск в близко бъдеще да развие тежък ковид. Защо? Контраиндикация за него. Това е пациент, който е постъпил в болница и е вече на кислород. Тогава той не действа. Сега специално при въпросната пациентка, тъй като тя е високо рискова, но не беше зависима от кислород, ние започнахме регенерон", обяснява д-р Димитър Димитров.

Д-р Димитров може дълго да обяснява методите и научната им обосновка. Впрочем той е един от авторите на Справочника за диагностика и лечение на COVID-19, който стои на страницата на министерството на здравеопазването и на Българския лекарски съюз. Това по същество е алгоритъм за лечение, най-доброто от методологиите на Америка, Израел, Великобритания и Германия - страните с най-ниска смъртност.

"Те са три основни причини за ниска смъртност - правилно взети мерки, бърза ваксинация, унифицирано лечение. Когато видяхме, че едно от нещата - унифицираното лечение в България го няма, беше парадокс, всяка болница работи със собствен алгоритъм, който в някои случаи включваше 15, 18, 20 лекарства. Включително и между отделенията на тази болница имаше различия в лечението на COVID-19. Седнахме, събрахме и го направихме", казва д-р Димитров.

"Ние нямахме абсолютно никаква представа нито как да го диагностицираме в началото добре и успешно, още повече как да го лекуваме. Тоест, не само ние - говоря за света като цяло, започна да лекува това заболяване на принципа проба - грешка. Тези държави, тези от тях, които започнаха да провеждат в началото, говорим за държави с висока заболеваемост, с големи възможности в тази област, да провеждат клинични изследвания, клинични проучвания, започнаха да публикуват в различни журнали", обяснява д-р Трифон Вълков от специализираната инфекциозна болница "Проф. Иван Вълков".

"Западът бързо свикна и унифицира подхода - кое действа и кое не действа. За жалост в България не се унифицирахме досега и все още някои работят на техния опит: проба - грешка. Като събереш трима лекари ги питаш как се лекува коронавирус, предполагам, че тримата ще дадат малко различни отговори", допълва д-р Георги Димитров от "Онкологична генетика", УМБАЛ "Царица Йоанна".

Този протокол или алгоритмите за лечение на ковид, са налични от лятото на миналата година, преди тях имаше други препоръки. Но статистиката за смъртността в болниците ясно показа огромни разлики, респективно в подходите им за лечение на болните. 18% смърт, средно, с големи вариации в различните болници – от 13 до 33%.

"Ако се спазва един протокол и се работи по единен приет такъв, ние очакваме, че в повечето лечебни заведения или би трябвало във всички, където се изпълняват този протокол, да има съизмерими показатели. Не да работим на принципа - аз имам моите наблюдения, но го имам, защото съм го видял на 20, 30, 50 пациенти. Да де, обаче моите резултати не са публикувани никъде, не са проверени от никого и не са одобрени. Докато има хора, които имат не 20, 30 или 50, а имат опит върху лечението на няколко хиляди пациенти. Този опит е събран, обобщен, публикуван, проверен", допълва д-р Трифон Иванов.

Освен в различните показатели в болниците, хаосът в подходите и лечението личи най-вече в аптеките. Фармацевтите могат да разказват много за терапии срещу ковид, отдавна отречени от науката.

БНТ: Изпълняват ли се рецепти с ивермектин и хидроксихлорикин?

Николай Костов – магистър фармацевт: Да, особено с ивермектин са повече, има десетки рецепти имаме такива на месец.

БНТ: Рецепти, тоест предписани от лекари?

Николай Костов: Да.

БНТ: За начално заболяване? Имате ли представа?

Николай Костов: Ами обикновено се препоръчва в началото и от самото начало се предписват. Ивермектинът по принцип е скъп като продукт, една опаковка е скъпа

БНТ: А хидроксихлорикинът?

Николай Костов: В по-малка степен се купува, въпреки, че беше така доказано, че не действа.

"Един медикамент, който се използваше в началото, за който се спрягаше, че има или се очаква да има добър ефект, беше хидроксихлороквинът, лекарство което започна да се дава масово в Италия. За него се възлагаха големи надежди, че едва ли не имаме или разполагаме с медикамент, който може да пребори тази инфекция. По-късно се оказа не само, че няма очакваните ефекти, които му се приписваха в началото, ами дори за по-продължителен период от време в тези дозировки, в които се дава, може да бъде опасен. Такъв беше резултатът и с ивермектин, другото лекарство, което все още има пациенти, които си го взимат под една или друга форма. Там също стана ясно, че ефектът е практически нищожен", казва д-р Трифон Вълков.

И тъй като не доказва ефективност срещу ковид, ивермектинът излиза от ветеринарната си употреба единствено при един паразит, който не се среща в България. Така че всяка рецепта или предписание за хора, на практика е извън регулация. А статистиката показва неговата прекомерна употреба с близо 7 милиона лева от продажби - данни, достъпни и за здравното министерство.

БНТ: Как седят нещата с антибиотиците?

Николай Костов: Ами продължават да се предписват антибиотици за ковид, дори от първия ден. Защото то личи по предписанието. Има доста разлики в предписанията, но общо взето има мода в предписанията за ковид – например при втората вълна се появиха антикоагулантите по-масово, след това при следващата се появиха кортикостероидите.

БНТ: На мода ли са хранителните добавки?

Николай Костов: Много на мода, да.

"SARS Cov-2, един от вирусите, който е най-добре излъчен в света, може би по-изучен е вирусът на СПИН. Така че различните му фази на развитие, патогенезата на болестта COVID-19 е достатъчно добре изучена, за да се знае на коя фаза какво да се даде", обяснява д-р Димитър Димитров.

"Не може в първия ден на заболяването само с положителен PCR тест да се започнат мощни антибиотици. За съжаление съм се сблъсквал със случаи, в които се дават най-мощните антибиотици. Да се започва по-рано с кортикостероид – ние потискаме имунната му система. Тогава вместо имунната му система да се бори с вируса, вирусът започва да се размножава. Това е една от причините болните да постъпват в тежко състояние", коментира д-р Димитров.

При този продължаващ хаос в лечението на ковид, съвсем основателен е въпросът – защо изработените с консенсус правила не са задължителни?

"За протокола ковид беше сформирана група на 35 експерти, всички известни професорски имена, които са в България. Повечето от тези хора са ръководители на тези гилдии, плюс различните експертни становища за съответните подспециалности спрямо лечение и диагностика на ковид в определен коморбиден терен. Прие се от тях, това се публикува, не само с помощта на БЛС", допълва д-р Георги Димитров.

БНТ: И?

Д-р Георги Димитров: Ами това е.. препоръчителен характер.

"В България, в Закона за здравето е предвидено, че медицинската помощ се основава на утвърдените от науката и практиката методи. Толкоз. В закона няма повече подробности относно това как се утвърждават тези методи", категорична е Мария Шаркова, адвокат по медицинско право.

Правилата или алгоритмите за лечение все пак се разглеждат като част от правилата за добра медицинска практика, уточнени в закона за съсловните организации.

"Преди две години беше приета промяна в този закон и трябваше Лекарският съюз да приеме правила за добра медицинска практика по отделни специалности, като във втората им част да се включат различни алгоритми и консенсусни правила за поведение. Към този момент обаче, такива правила нямаме приети", казва Мария Шаркова.

Така че, за да може да се унифицира и това лечение срещу ковид, Лекарският съюз до този момент трябваше да подготви правила за добра медицинска практика по инфекциозни болести. Утвърдени от здравното министерство, те трябва да препращат в случай на ковид към този алгоритъм. Но и без изработени правила, алгоритъмът можеше да стане задължителен като изискване на клиничната ковид пътека на НЗОК.

"Биха могли да препращат към определени алгоритми и има такава практика, в някои клинични пътеки да се препраща към определени протоколи, приети да речем от някои научни дружества по специалности", допълва адвокат Шаркова.

Но нищо от предвидения законен ред не беше използвано, за да се унифицира лечението по научнодоказани правила. А освен за пациентите, алгоритмите са в огромна помощ и на лекарите, които изнемогват от работа.

Още повече - ковид протоколът играе ролята и на триаж, изчислява с висока вероятност риска, дава верни указания къде е най-добре да се лекува болният - към интензивно или към домашно лечение.

Подобен протокол, с обикновено кръвно изследване, можеше дори да предвиди и предотврати белодробната емболия на жената от Враца, която почина пред спешното отделение.